Enfermeiro(A) - Auditor - Auditoria Autorizativa

Descrição Sumária: Realizar Auditoria Autorizativa nas guias em tela, analisando as regras de auditoria, diretrizes de utilização (DUT), indicação clínica e pertinência da solicitação médica; Encaminhar guias para auditoria da especialidade ou para junta médica para avaliação de negativa, caso não identificado nenhuma divergência aprovar e finalizar as guias; Realizar acompanhamento de Junta Médica em todo o seu rito; Realizar contato com Médico Assistente para discutir possíveis divergências; Realizar perícia médica; perícia médica; Solicitar auditoria Operativa e Concorrente se necessário; Solicitar e analisar documentação comprobatória, relatórios e ou laudos; Realizar análise prévia contratual; Identificar mensagens de alerta do sistema; Atuar em procedimento de desospitalização com foco na redução de sinistralidade e de custo; Auditoria com foco na qualidade e aplicação de recursos com custo benefício assistencial; Para aplicação dos recursos de forma sustentável; Auxiliar na realização de estudos e pareceres técnicos e de custos sobre materiais e medicamentos; Auxiliar na revisão da tabela de materiais e medicamentos da Confidencial (Apenas para Cadastrados), Assessorar a diretoria sobre dúvidas decorrentes de liberação, quantidade e valores autorizados; Atender fornecedores de materiais e de medicamentos; Realizar a codificação de materiais e ou medicamentos de alto custo; Auxiliar na criação de kits, pacotes e ou protocolos de trabalho; Gerar e analisar relatórios e indicadores.

Descrição Detalhada: "Acessar o sistema de auditoria - AUTSC, consultar as guias distribuídas conforme o seu nível de auditoria e ou especialidade;

Acompanhar e monitorar os veículos de comunicação para tomar as providências cabíveis, tais como: SGU - Chat interativo, GPU, Interface, E-mails, Teams, WhatsAPP coorporativo;

Analisar a indicação, compatibilidade da codificação dos serviços/produtos solicitados em comparação com a indicação clínica e CID informados (se houver), comparando os serviços solicitados com as informações de indicação clínica, CID, laudos de exames e relatórios médicos;

Analisar as regras de Diretrizes de Utilização - DUT Cobertura contratual para os procedimentos, acessando a ferramenta WEB(SGU AUT SC) e realizando a análise da solicitação, com o objetivo garantir que a autorização ocorra de forma adequada dentro dos prazos estabelecidos pela ANS;

Assessorar a diretoria, gerência e ou coordenações com estudos de medicamentos de alto custo em relação à apresentação, indicação, quantidade e valores;

Assessorar e substituir a liderança imediata, quando solicitado;

Atender as diversas necessidades administrativas da área conforme designação da coordenação, inclusive quando necessário o deslocamento de unidade de trabalho;

Atender, solucionar e prestar esclarecimentos quando às demandas diversas dos processos relacionados à junta médica;

Atentar-se para as regras de intercâmbio, aplicando a auditoria com base nas normas do intercâmbio;

Auxiliar a auditoria médica no esclarecimento de dúvidas diversas, do processo administrativo;

Auxiliar na elaboração de protocolos e instruções de trabalho;

Auxiliar no esclarecimento de dúvidas aos colaboradores menos experientes;

Auxiliar no monitoramento da eficácia das juntas realizadas, analisando indicadores para acompanhante se houve reapresentação da solicitação pós definição em junta médica;

Contatar os responsáveis envolvidos no processo de junta médica, tanto local quanto intercâmbio, sempre que necessário agilizar a conclusão do processo de autorização;

Corrigir, reavaliar o processo de codificação, tanto beneficiários locais quanto intercâmbio;

Criar kits, protocolos e ou pacotes de materiais e ou medicamentos, para composição de procedimentos;

Dar o parecer e finalizar as guias em sistema;

Direcionar as guias para pasta de pendência, quando houver divergência da indicação clínica com o serviço/produto solicitado e/ou a ausência de documentos comprobatórios;

Elaborar, receber e enviar documentos, declarações, comunicados internos e correspondências diversas às áreas responsáveis;

Encaminhar as guias para avaliação do médico auditor especialidade, sempre que houver indicação para Negativa, Junta Médica e ou Auditoria Operativa;

Monitorar a plataforma (software) utilizado para a realização das juntas médicas;

Montar todo o processo de junta médica, realizando os contatos com os envolvidos para garantir o prazo regulatório;

Realizar outras atividades pertinentes ao cargo, de acordo com a orientação do gestor da área."

Conhecimentos Necessários: "Redação e construção de textos;

Excel nível básico"

Conhecimentos Desejáveis: "Conhecer das leis: Lei 9656 / RN 566-2022 Prazos de Atendimento / RN 395 - Solicitações e Autorização de Procedimentos/ RN 465 - Diretrizes de Utilização (e demais atualizações e substituições);

Manual de Intercâmbio Nacional - MIN;

Manual de Auditoria Médica e de Enfermagem - MAME;

Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.614/2001;

Código de Ética Médica e demais documentos oficiais balizadores do assunto;

Conhecimentos sobre TNUMM e CTNPM."

Formação Necessária: Ensino Superior Completo

Área de Formação Necessária: Enfermagem

Formação Desejável:

Área de Formação Desejável:

💼 Benefícios:

• Vale alimentação e refeição R$ 1.333,72
• Plano de saúde Unimed e plano odontológico Unimed;
• Incentivos Educacionais;
• Vale Transporte;
• Ações de Saúde e Qualidade de Vida;
• Faculdade Unimed;
• Wellhub (benefício de bem-estar);
• Plano de carreira estruturado;
• Benefícios da Associação de Empregados;
• Plano de Desenvolvimento Individual (PDI);
• Café da manhã ou lanche.

Nossa missão

Promover a saúde por meio de serviços de excelência, gerando valor e satisfação para os médicos cooperados e nossos clientes, desempenhando nossa função socioambiental, com respeito aos princípios cooperativistas.

Nossa visão

Seremos uma cooperativa com foco na sustentabilidade financeira, e com a satisfação dos clientes, cooperados, colaboradores e prestadores.

Nossos valores

Ética

Transparência

Integridade

Qualidade

Respeito aos princípios cooperativistas

Responsabilidade socioambiental