Médico Auditor de Contas Médicas

Responsabilidades e Atribuições

Análise de Contas:

• Realizar a auditoria de contas hospitalares de alta complexidade, verificando a coerência entre a assistência prestada (registrada em prontuário) e os itens faturados (diárias, taxas, procedimentos e insumos).
• Elaborar pareceres técnicos detalhados para fundamentar a manutenção ou reversão de glosas médicas, garantindo o cumprimento de contratos e protocolos clínicos.
• Avaliar solicitações de reembolso de alta complexidade, validando a adequação clínica, a codificação dos procedimentos e a pertinência dos valores frente à prática médica.

Regulação e Gestão de Glosas:

• Atuar no fechamento de contas críticas, mediando divergências técnicas com os prestadores (hospitais e clínicas) para assegurar o pagamento tecnicamente correto.
• Analisar recursos de glosas interpostos por prestadores, aplicando critérios de Medicina Baseada em Evidências e as normas da ANS.
• Instaurar e gerenciar processos de Juntas Médicas ou Perícias quando houver divergências de faturamento que exijam consenso técnico.

Gestão de Risco, Fraude e Contencioso:

• Atuar na identificação de padrões de Fraude, Desperdício e Abuso (F&D) nos faturamentos, sinalizando desvios de conduta ou cobranças indevidas à Inteligência de Risco.
• Elaborar defesas técnicas para manifestações de NIPs e Ouvidoria relacionadas a divergências de valores, negativas de pagamento de contas ou reembolsos.
• Fornecer subsídios técnicos e científicos para o setor Jurídico em ações judiciais que envolvam cobranças hospitalares e valores de procedimentos.

Requisitos Necessários

• Formação: Graduação em Medicina com CRM ativo.
• Experiência: Sólida experiência em Auditoria de Contas Médicas ou Auditoria Hospitalar.
• Conhecimento Técnico: Domínio das tabelas de saúde (TUSS, CBHPM, Brasíndice, Simpro) e profunda compreensão do Padrão TISS.

Modelo de trabalho: Presencial, com 4h horas diárias– escritório próximo à Av. Paulista.

O nosso Centro de Serviços Compartilhados (CSC) é uma estrutura que oferece suporte administrativo especializado para grandes empresas no segmento de operadoras de planos de saúde, garantindo eficiência, segurança e qualidade no atendimento e outros serviços essenciais para o funcionamento das organizações.